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急诊报销申请模版

来源:仔细申请网 2024-07-11 05:34:04

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急诊报销申请模版(1)

  急诊报销是指在突发疾或意外伤害等紧急情况下,患者需要在医院急诊科受治的情况下,照医保险相关规定,由医保险基金给予一定比例的费用报销heibanbaike.com。以下是急诊报销申请模版,供大家仔细申请网www.heibanbaike.com

一、基本信息

  姓名:(请填写患者姓名)

性别:(请填写患者性别)

年龄:(请填写患者年龄)

  ***号:(请填写患者***号

  联系电话:(请填写患者联系电话)

二、就诊信息

  就诊医院:(请填写就诊医院名称)

就诊科室:(请填写就诊科室名称)

  就诊时间:(请填写就诊时间)

  就诊医生:(请填写就诊医生姓名)

  就诊情:(请填写就诊述)

三、费用明细

1.挂号费:(请填写挂号费用)

  2.检查费:(请填写检查费用)

  3.治费:(请填写治费用)

4.药品费:(请填写药品费用)

  5.其费用:(请填写其费用)

四、报销比例

  医保险基金报销比例:(请填写医保险基金报销比例)

急诊报销申请模版(1)

自付比例:(请填写自付比例)

五、申请人签字

  申请人签字:(请填写申请人签字)

  日期:(请填写申请日期)

  以上是急诊报销申请模版,希望对大家有所帮助仔细申请网。在申请急诊报销时,请患者及时准备好相关材料并照规定进行申请,以便及时得报销仔细申请网www.heibanbaike.com。同时,也希望大家注意保护自己的身体健康,预意外情况的发生原文www.heibanbaike.com

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